从医疗文书写的角度谈谈如何有效避免医疗纠纷
医疗纠纷的增加影响和干扰了医院的正常工作，如何降低医疗纠纷的发生，给医院带来了新的研究课题和思索。一、加强医疗管理，提高医疗质量。二、强化法律意识，需具备:纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法制观念。
随着我国公民法律意识的提高，医疗纠纷也呈增加趋势，这严重影响和干扰了医院的正常工作。新的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施，这为降低医疗纠纷提供了法律依据，对医疗卫生事业健康发展和保持社会稳定具有重要的现实意义和应用价值。如何避免医疗纠纷的发生，给医院带来了新的研究课题和思索。
1 加强医疗管理，提高医疗质量
加强医德医风教育，组织医务人员认真学习首都卫生系统文明服务规范，使其牢固树立以病人为中心的服务理念，尊重病人的合法权益，转换观念，变被动为主动想方设法为病人提供方便，满足病人的需求，提高自身人文素养。
建立健全医疗管理制度，设立奖罚机制，教育业务人员加强责任心，严格执行各项规章制度，坚持三查七对，做到恪尽职守，严防医疗事故的发生。《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其业务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第五条规定，医疗机构及其业务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，医院避免医疗纠纷的根本方法就是在医疗活动中杜绝失职行为。失职行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反上述医疗卫生方面的国家法律或职业规范的行为。
当今高科技迅猛发展，全球经贸往来扩大，医务人员要树立国际化大市场的观念，强化竞争意识，适应多国家、多民族、多元化服务，提升文化、学历和多学科知识，加强业务学习，以便提高医疗技术水平，以适应当今时代的发展，满足病人的就医需求，提供高质量的医疗服务。
2 强化法律意识，树立法制观念
加强法律学习，加大医疗法规的宣传力度，让医务人员懂得学法、守法的重要性，增强其法律意识，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，便可以有效地避免医疗纠纷的发生，这样就需具备以下3种意识。
2.1 纠纷意识 随着普通百姓的法律意识、权利意识和维 权意识的提高，医院和患者之间的医疗纠纷不断，且呈上升趋势。因此人们也经常听到医院抱怨现在的病人越来越难“伺候”。其实医院应当在抱怨之余冷静地思考，认清当前的形势和顺应时代的潮流，从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》，法律在向弱势群体倾斜，立法的进步体现了人文关怀。在这种形势下，医院及其医务人员应当更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中应保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引发医疗纠纷。
2.2 举证责任意识 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。该《规定》第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即通常说的“举证责任倒置”。在医疗诉讼中，原告一般是患者，被告通常是医院。按照民事诉讼中举证责任的一般原则，是“谁主张谁举证”，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承担主要的举证责任。而在医疗诉讼案件中，原告只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任，此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告，由医院提供证据，来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。
据载，武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该医院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊、扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉。
这个案例提供院方和医务人员，在诊疗活动中不能重治疗，轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记，如何记的。因此，医院和医务人员应当有举证责任意识，应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。因而医疗文书轻视不得。
关于如何书写和管理病历，《医疗事故处理条例》、《医 疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》作了详细规定，在这里医院和医务人员应注意以下几点:（1）病历应妥善保管，不得丢失;（2）病历记载要全面，防止漏记;（3）病历记载要及时，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明;（4）病历一旦形成，禁止更改;（5）病历记载内容应一致，避免前后矛盾;（6）该由患者签字的地方绝不能省略。
2.3 自我保护意识 防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱;防止病人利用假名从医院骗开证明;医务人员该说的说，不该说的不说;主观病历可拒绝患者复印。
【医院未书写病历 法院未依法办案】
二零零六年七月二十日王宝印（男 一九五七年十一月十八日出生 汉族 天津棉纺二厂下岗职工 居民身份证号码：120103195711181130）主因嘴歪、伴流口水到天津市环湖医院急诊就医，在门诊大厅挂号并购买病历本，到神经内科就诊，医生徐小林简单询问病情，当即给患者王宝印开出CT检查单，检查结束后，王宝印回到神经内科，徐小林从本院内电脑系统查看了CT的影像后，未书写病历，未作诊断，未作治疗，告诉患者没事，回家针灸即可。放射科CT（编号A98056）回报示“右侧岛叶可见片状低密度影，边界模糊，无占位效应，脑室系统未见明显扩张，脑沟略增宽，中线结构无移位”。
二零零六年七月二十三日王宝印主因前病情加重，左侧上下肢活动不利，伴大小便失禁，120急救送天津市环湖医院急诊，患者主诉，口角歪斜，左肢无力渐进性加重三天，伴头痛，三天前CT示右岛叶梗塞；查体，BP 93～66mmHg，言语欠清，左侧中枢性面瘫？左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左巴氏征（+），急扫头MR检查（编号A98361），回报诊断“右侧额颞顶枕岛叶、右侧基底节区、右侧脑室旁异常信号，考虑亚急性期恼梗死，右颞顶脑沟内高信号（FLIAR），考虑慢血流。”即收入院，临床对症治疗（住院号 163158）。住院期间，王宝印就医生徐小林未书写病历、未作出诊断、未作治疗、未履行告知义务，造成患者病情恶化等医疗违法问题向医院提出异议。
二零零六年八月八日王宝印病情相对稳定，经医院同意出院休养。出院后王宝印依据《医疗事故处理条例》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。”和《消费者权益保护法》第八条规定“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受服务的真实情况的权利。”多次找到医院交涉。
二零零六年八月二十四日王宝印经天津市河西区劳动鉴定委员会鉴定“完全丧失劳动能力”。天津市河西区残疾人联合会颁发“二级肢体残疾”《残疾人证》（详见证据八 津西残字第下B0029号）。
二零零七年九月十四日天津市环湖医院医政部门出具医生徐小林书面“情况介绍”证实医生徐小林未书写病历的事实。
二零零七年十一月七日天津市河西区人民法院通知王宝印到法院，法官罗晖未到庭审理，未告知当事人诉讼的权利和义务，仅由书记员陈妍红简单询问后，在当事人双方事先未就医疗损害达成一致的书面调解协议的情况下，当即交给王宝印（2007）西民一初字第2773号民事调解书（附民事调解书）和经济补偿金18000元，强行调解，让王宝印签字草草结案。此后，王宝印先后找到天津市第二中级人民法院、天津市高级人民法院、天津市河西区人民检察院、天津市人民检察院第二分检察院、天津市人民检察院反映法官罗晖违法审理案件不到庭违法办案，上述部门均称不管。
二零零七年十二月十日王宝印经天津市劳动鉴定委员会鉴定“完全丧失劳动能力”。
二零零八年十一月十一日王宝印依据最高人民法院《关于各级人民法院处理民事和经济纠纷案件申诉的暂行规定》法审发（1989）17号第九条规定“终审判决正确，在执行中发生新情况，当事人以新的事实和理由。要求人民法院处理的，不属于申诉，应当告知当事人到第一审人民法院另行起诉。”王宝印即以天津市劳动鉴定委员会的“完全丧失劳动能力”新的证据（详见证据十），再次向天津市河西区人民法院提起民事诉讼，请求对王宝印完全丧失的损害后果，主张赔偿。
二零零八年十二月十六日天津市河西区人民法院开庭审理，王宝印提出增加诉讼请求和医疗事故技术鉴定申请，经法院批准，委托天津市河西区医学会医疗事故技术鉴定办公室进行医疗事故技术鉴定。
二零零九年六月十八日天津市河西区医学会医疗事故技术鉴定办公室致函法院，说明不予受理的理由。
二零零九年十一月五日天津市河西区人民法院下达（2008）西民一初字第3908号民事裁定书，依据《民事诉讼法》第一百八十二条规定，裁定驳回王宝印的诉讼请求。《民事诉讼法》第一百八十二条规定“当事人对已经发生法律效力的调解书，提出证据证明违反自愿原则或调解协议的内容违反法律的，可以申请再审。经人民法院审查属实的，应当再审。”王宝印以新的证据向人民法院另行提起诉讼，与天津市河西区人民法院（2007）西民一初字第2773号民事调解书无关。人民法院经审查认为与原民事调解有关，应当依据《民事诉讼法》第一百八十一条规定“人民法院应当自收到再审申请书之日起三个月内审查符合本法第一百七十九条规定的情形之一的，裁定再审。”人民法院裁定再审，应当裁定原民事调解中止执行，另行组成合议庭再审。天津市河西区人民法院违反上述法律规定，在王宝印未向人民法院提出再审申请，受诉人民法院也未依据法律规定启动再审程序，强行判决驳回。
二零零九年十一月八日王宝印向天津市第二中级人民法院提起上诉，请求撤销天津市河西区人民法院下达（2008）西民一初字第3908号民事裁定，请求依法发回原审法院重审。
二零一零年一月三十日天津市第二中级人民法院下达（2009）二中民四终字第2005号民事裁定书，驳回王宝印上诉请求。
上述事实，患者王宝印到医院就诊，双方形成医患合同关系，被告医务人员未按照规定书写门诊病历、未书写病历、未明确诊断、未及时治疗、未履行告知义务，造成患者病情恶化，致使王宝印完全丧失劳动能力。王宝印以天津市劳动鉴定委员会“完全丧失劳动能力”新的证据，再次向天津市河西区人民法院提起民事诉讼，请求委托天津市河西区医学会医疗事故技术鉴定办公室对二零零六年七月二十日王宝印在天津市环湖医院急诊医务人员未书写门诊病历的医疗违法事实进行鉴定，请求被告赔偿王宝印医疗事故损害医疗费（凭据）、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等主张，属于另案诉讼，河西区人民法院属于违法办案，非法剥夺当事人的诉权。
上海市医务人员病历书写管理办法规定病历书写应当遵循的规定是什么
答：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写...
微社区护士工作总结6篇
答：认真做好医疗文书的书写工作,医疗文书的书写需要认真负责,态度端正、头脑明白。我认真学习科室文件书写规范,认真书写一般护理记录,危重病人护理记录及抢救记录。 怀着激动与自豪的心情,我很荣幸成为社区护理队伍中的一员。怀着对社会的好奇心,对工作的热情,开始了人生的新征程一名新上岗的员工来说,上岗之前有情况需要...
医疗文书的书写要求不包括()
答：【答案】：【】C 【答案解析】 医疗文书的书写要求包括客观、真实、准确、及时、完整。不包括完善。
关于护士个人自我评价参考五篇
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答：同时协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作,认真做好医疗文书的书写工作,医疗文书的书写需要认真负责,态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范,认真书写一般护理记录,危重护理记录及抢救记录,遵守规章制度,牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。 四、...
2022简单医务科工作总结范文
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答：1、需要明确统计的目的，是为了了解医疗文书申请单的数量、种类、使用情况等，还是为了评估医疗文书的质量、规范性等。2、根据统计目的，收集相关的数据。可以包括医疗文书申请单的数量、种类、使用情况等。3、整理数据：将收集到的数据进行整理，包括对数据进行分类、筛选、排序等。4、对整理好的数据进行...
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答：有的。研究、成果、发表、推广是科学研究系统的核心内容，其中论文撰写与发表具有重要意义。撰写医学论文对医学科技人员本身业务素质提高能起到促进作用，对医疗机构的科研水平有着重要的影响，已成为国内外医学领域的一项重要课题。医学科学研究者应从宏观上对医学论文撰写的基本问题有所了解，从而提高医学论文...
护士岗位职责及个人总结
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